July 16, 2019

Гарантированная, но недоступная

– Здравствуйте, бесплатный доктор!
– Здравствуйте, безнадежный больной!
(российский анекдот)

Расходы российского государства на здравоохранение в последние годы росли весьма динамично. Из разных источников (бюджеты всех уровней, национальная программа «Здоровье», фонд обязательного медицинского страхования – ОМС) в 2009 году медицинская отрасль России получила около 1,05 трлн рублей, или  порядка 7 тыс. рублей на гражданина в год.

Но цифры меняются – а действительность остается прежней: лечиться в российских бесплатных клиниках могут только люди с недюжинным здоровьем. Чтобы попасть к нужному специалисту, пройти все необходимые исследования, добиться получения высокотехнологичной помощи, не заплатив ни копейки из своего кармана, пациент должен обладать завидным терпением и крепкими нервами. Не обладающим этими качествами большинству россиян приходится платить.

Социологическое исследование, проведенное по заказу Росздравнадзора в 2008 году во всех регионах страны показало, что реализовать гарантированное 41 статьей Конституцией РФ право на медицинскую помощь за счет бюджетных средств непросто. Согласно собранным данным, средний уровень доступности медицинской помощи по России в целом составил менее 3/4 (или 32,8 балла из 45 возможных). Самыми отстающими в этом отношении стали Центральный и Северо-Западный федеральные округа, набравшие по 31,7 баллов. Другими словами, каждый третий или четвертый пациент, обратившись в государственное лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) и не получив медицинской помощи, вынужден открывать кошелек. Методы вымогательства денег у пациентов хорошо отработаны.

 

Без формальностей

Первый уровень, на котором происходит «отъем средств у клиента», – медперсонал больниц и поликлиник. Теневые платежи врачам бывают разных видов. Специфический оттенок имеет практика оформления справок, больничных, инвалидностей за мзду. В этих случаях обе стороны вступают в преступный сговор, и причин говорить о вымогательстве нет. Совсем иное дело – вручение докторам «конвертиков» или подарков в обмен на оказанные услуги. Наиболее часто «выжимают» незаконное вознаграждение работники стационаров. Когда близкий человек оказывается в больнице в беспомощном состоянии и ждет операции, большинство родственников понимают намеки с полуслова. Но и поликлиническое звено не без греха. Ситуация ординарная: врач назначает УЗИ или другое исследование и тут же предлагает сделать его «прямо сейчас» и «за недорого», но – без формальностей вроде заключения договора и кассового чека. Как правило, большинство пациентов соглашаются «не быть формалистами» за 30-50-процентную скидку от официальной цены ЛПУ.

По экспертной оценке, приведенной в публикации Бизнес статистики (2008), теневой сектор рынка медицинских услуг в период с 2000 по 2008 гг. увеличился с 25 до 107 млрд. руб., а в 2010 г. достигнет 129 млрд. руб. «Распространенность практик неформальных платежей зависит от уровня социально-экономического развития страны и культурных традиций. Так, они почти не имеют места в странах Западной Европы, но присутствуют во всех постсоциалистических странах. При этом в Закавказье и Средней Азии доля пациентов, платящих непосредственно врачам подарками или деньгами за свое лечение, превышает 50%, а в Армении достигает 91%. По показателям распространенности неформальных платежей Россия занимает промежуточное положение между странами Центральной Европы, с одной стороны, и странами Закавказья, Средней Азии, Молдовы и Украины – с другой», – отмечает в своем обзоре проректор Государственного Университета – Высшей школы экономики, профессор Сергей Шишкин.

В ходе исследования по заказу Росздравнадзора выяснилось, что около четверти опрошенных в течение года платили «в карман» доктору за оказанную помощь. Еще 7% респондентов ушло от ответа на этот вопрос, что позволяет их отнести к вероятным «плательщикам». Еще более интересные результаты дал Интернет-опрос, проведенный Росбизнесконсалтингом. Как выяснилось, 53% из 4865 человек в 2008 году неформально оплачивали услуги врачей.

Одна из причин процветания «серого» рынка медицинских услуг – низкие зарплаты врачей. Если в США медики разных специализаций занимают самые верхние строчки в рейтингах доходов специалистов, то их  российские коллеги плетутся ближе к концу списка. Повышение заработной платы, проведенное в 2007 году в рамках нацпроекта «Здоровье», коснулось только терапевтов, педиатров и сотрудников скорой помощи. Доходы участковых заметно выросли, в среднем в 2,5 раза. Но, во-первых, они все равно отстают от средних зарплат в промышленном секторе. Во-вторых, избирательное повышение оплаты труда было воспринято остальными категориями врачей как несправедливое, и рост неформальных платежей стал своеобразным инструментом социального выравнивания.

Другая причина широкого распространения теневых платежей в том, что пациент… согласен платить. Выбор у него не богат: либо остаться без диагностики и лечения, либо – официально приобретать платные услуги через кассу, что оказывается много дороже, чем в карман врачу.

 

Соинвестор поневоле

Еще один способ «отъема денег» внешне выглядит вполне законно. Граждан ставят в такие условия, что они вынуждены участвовать в софинансировании своего лечения, бесплатность которого гарантируется Конституцией РФ. Практически каждый россиянин сталкивался с дилеммой: пройти назначенное врачом диагностические обследование по полису ОМС через 8 месяцев, или сейчас – но за деньги. Здоровье дороже, и, при наличии минимальной возможности, гражданин направляется к кассе. Участие россиян в финансировании медицинской отрасли, по данным Росстата, уже сопоставимо по объему с государственным, и, с учетом теневых потоков, приближается к 800 млрд рублей в год. Как показала проведенная в 2008 году проверка Росздравнадзора, платить россиянам приходится отнюдь не за «излишества» (пластическую хирургию, косметологию) или повышенный комфорт: практически в каждом втором субъекте федерации за деньги предоставляются услуги, включенные в государственную программу медицинской помощи.

Возможность государственным и муниципальным лечебным учреждениям заниматься лечением за деньги была дана постановлением Правительства РФ еще в 1996 году. Но этим же постановлением оговаривались правила предоставления платных услуг: на специально выделенных площадях и в нерабочее время врача, а также – не в ущерб выполнению программы ОМС. В реальности установленные правила повсеместно нарушаются.

«Поражаешься иезуитской изобретательности, отличающие законодательные акты Москвы и Санкт-Петербурга, которые предают вид законности оказанию ЛПУ платных услуг на государственном оборудовании в рабочее время. В приказе Департамента здравоохранения Правительства Москвы обозначено, что «…основанием для оказания платных услуг является добровольное желание пациента получить медицинскую услугу за плату». В приказе Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга говорится, что «…основанием для оплаты медицинских услуг является также оказание медицинских услуг по инициативе гражданина». Придраться не к чему», – комментирует исполнительный директор Некоммерческого партнерства “Единая медицина” Сергей Ануфриев.

Информационная асимметрия, присущая медицине (пациент не владеет предметом и вынужден в основном верить врачу на слово), приводит к навязыванию платных услуг в избыточном количестве. Так, по статистике частота ультразвуковых исследований в России сейчас почти в 3 раза выше, чем в Европе. При этом интерес рядовых врачей в навязывании платных услуг может быть минимальным и даже отсутствовать вовсе. «За 2009 год наша больница заработала на платных услугах  57 млн, из них 47% ушло якобы на зарплату. На чью – не знаю. Зарплаты сотрудников в нашем хирургическом отделении таковы, что из 6 врачей за последнее время уволились двое. Мы работаем с нагрузкой 30 коек на врача, плюс – 4-6 плановых операций в день. Доплата за переработку составляет 854 руб. в месяц. С платной операции бригаде хирургов достается 200 рублей. Поэтому стараемся отказаться от них вовсе», – рассказывает хирург из Архангельска Алексей Попов.

Заинтересованы в увеличении объема платных услуг, в первую очередь, главные врачи. Зачастую, что называется,  из корыстных побуждений. Но отнюдь не всегда. Финансирование государственной системы здравоохранения в нашей стране выстроено так, что ЛПУ, не зарабатывающее денег, годами ждет ремонта, оплаченного из средств муниципального бюджета, или нового оборудования, закупленного по федеральной программе.

 

Российский велосипед

Когда в самом начале 1990-х впервые прозвучало слово «реформа» применительно к отечественному здравоохранению, задуманная схема выглядела стройно и элегантно. Медицина, как в подавляющем большинстве развитых стран, должна была перейти с бюджетного финансирования на страховые рельсы. За работающее население деньги в фонд ОМС должны были отчислять работодатели, за неработающее – бюджеты субъектов федерации. Лечебные учреждения, вне зависимости от форм собственности, брались лечить граждан в рамках программы ОМС. Пациенты получали бесплатные услуги, а на страже их интересов, как и финансовых интересов государства, должны были стоять регуляторы рынка – страховые компании.

Красиво оказалось только на бумаге. Как только был определен порядок формирования тарифов ОМС, стало ясно – система заработает криво. Тариф покрывал и покрывает лишь пять статей – покупку медикаментов, мягкого инвентаря, питание больного, зарплату медработников и начисления на нее. Вторую половину расходов лечебных учреждений – коммунальные платежи, содержание зданий, амортизацию и обновление оборудования – оплачивают бюджеты разных уровней. То есть, тариф ОМС изначально не полон и не дотягивает даже до себестоимости услуги, что автоматически отсекает частные клиники от участия в программе социального медицинского страхования. Им это экономически неинтересно.

Размер тарифов ОМС рассчитывается своеобразно. «Как должен формироваться страховой медицинский тариф? Надо поехать не в Жмеринку, а в Нью-Йорк и посмотреть, как в современном мире делают, скажем, операции по удалению грыжи: какие материалы используются, медикаменты, нитки, чем обрабатывается операционное поле. Или – в ту российскую клинику, которая работает на уровне международных стандартов с использованием современных технологий. Обсчитать все затраты и прибавить туда налоги, коммунальные платежи, аренду здания, амортизацию оборудования, заработную плату. Получим некую сумму, которая является медико-экономический стандартом оказания медицинской помощи и должна лечь в основу тарифа. У нас тариф ОМС определяется иначе – количеством денег, которые выделены региону из фонда ОМС», – рассуждает главный врач клиники имени Н.И. Пирогова Сергей Сингаевский.

По данным ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н.Федорова, стоимость операции катаракты по программе ОМС составляет 3 127 рублей, эта же «катаракта» по программе высокотехнологичных операций, выполняемой за счет средств федерального бюджета, стоит уже 17 600 рублей, а реальная ее стоимость превышает 20 тысяч рублей. Потому, пишет в своей статье генеральный директор центра Христо Тахчиди, хотя в «Микрохирургии глаза» 52% операций делается по ОМС, финансирование за счет средств фонда составляют всего 9,5% в структуре доходов предприятия.

При этом ЛПУ не всегда получают полную оплату за проведенное лечение даже по заниженным тарифам. В некоторых территориальных фондах ОМС на это просто не оказывается денег. Программа ОМС остается дефицитной, в основном – из-за невыполнения обязательств региональными бюджетами. В 2007 году суммарный дефицит территориальных программ в 60 регионах составил 65,4 млрд. рублей, в 2008 – 29,2 млрд рублей в 58 регионах. Наиболее проблемными остаются Чеченская Республика,  Республике Ингушетия, Дагестан, недобор средств в фонды которых доходит до 35-45%.

В конечном итоге в России сложилась максимально дешевая модель государственного здравоохранения на принципах сметного финансирования. При этом лечебные учреждения выполняют далеко не весь набор услуг, предусмотренных госпрограммой – а лишь тот, на который хватает средств в бюджетах и внебюджетных фондах. Эта модель сильно отличается от планировавшейся системы социального медицинского страхования.

 

Реформа реформы

Реформирование системы здравоохранения с 1991 года идет непрерывно – и безуспешно. В апреле этого года премьер Владимир Путин поручил разработать новую редакцию закона об обязательном медицинском страховании, призванную в очередной раз модернизировать больную российскую медицину. Предполагается, что второе чтение законопроекта пройдет в Государственной Думе летом, а с 1 января 2011 года поправки вступят в силу.

Пока сложно оценивать качество и глубину грядущей перестройки системы. Но один положительный момент очевиден: проект закона дает право каждому россиянину выбирать, с какой страховой компанией заключать договор. Страховщики наконец-то начнут конкурировать за клиентов. Они будут вынуждены реально выполнять функцию защитника интересов пациента, и значит – предохранять его от навязывания платных медицинских услуг взамен бесплатных. Если система заработает как планировалось 20 лет назад, застрахованному достаточно будет позвонить в свою страховую компанию и сообщить, что ему предлагают пройти необходимое исследование за деньги, либо ждать несколько месяцев. Дело страховщика – предотвратить «выжимание» денег из пациента и обеспечить получение им всех необходимых лечебных и диагностических услуг в рамках программы ОМС в возможно короткие сроки.

Но даже активная позиция страховых компаний не сможет обеспечить россиянам получение бесплатной медицинской помощи в необходимых объемах без серьезного возрастания финансовых вливаний в государственную медицину. Ведь, позвонив в ЛПУ, страховщик вполне может выяснить, что все «квоты», скажем, на ультразвуковые исследования по ОМС в этом полугодии исчерпаны, и заболевшему две дороги – либо в очередь, либо к кассе. Функции «защитника интересов» формально выполнены. Эффекта – ноль. Просто потому, что денег в российском здравоохранении драматически мало. Сегодня Россия занимает 75-е место в мире по уровню расходов на здравоохранение: по разным данным, страна тратит на это от 2,2 до 3,2% ВВП. Для сравнения: страны Европы с развитой системой страховой медицины тратят 6-9% ВВП, в Германии на здравоохранение расходуется около 11% ВВП, в Японии этот показатель составляет около 8%, в США – около 15% ВВП.

Собирается ли правительство России довести финансирование государственного здравоохранения до уровня развитых стран, пока неясно. Политика правительства в этом вопросе крайне противоречива. С одной стороны, Владимир Путин, невзирая на недовольство Минфина, подтвердил, что со следующего года отчисления в Фонд ОМС возрастут с 3,1% до 5,1% от фонда оплаты труда. Это увеличит сборы в Фонд на 460 млрд руб. в ближайшие два года. С другой стороны, руководство Минздрава разъясняет, что около двух третей этой суммы (300 миллиардов рублей) будут потрачены на реконструкцию поликлиник и больниц, капитальный ремонт, обновление оборудования, а 136 млрд рублей пойдут на повышение зарплат медикам, улучшение питания и лекарственного обеспечения в стационарах. Другими словами, дополнительные средства пойдут в основном на те статьи расходов, которые до сих пор покрывались за счет бюджетов, а не ОМС. Не стоит ли в связи с этим ожидать «усыхания» бюджетных расходов на медицину?

Похоже, что дело идет к сокращению бесплатной медицинской помощи в нашей стране – об этом свидетельствуют, по крайней мере, две «приметы». Во-первых, в проекте закона об ОМС вводится новое понятие – «базовая программа обязательного медицинского страхования», включающая перечень заболеваний, по которым оказывается бесплатная помощь, условия ее оказания, нормативы финансовых затрат на каждую медицинскую манипуляцию, подушевые нормативы финансового обеспечения программы и так далее. В проекте указано, что регионам с более высокими доходами оставлено право расширять свою территориальную программу – как по перечню, так и по стоимости услуг. Не надо быть Сивиллой, чтобы предсказать: в большинстве субъектов федерации бесплатная медицина будет стремиться к дозволенному государством минимуму.

Вторая «примета» – затеянная правительством реформа бюджетных учреждений. Ее инициаторы предлагает уже с 2011 года разбить бюджетные учреждения (в том числе – ЛПУ) на три группы: бюджетные (с повышенными правами по оказанию платных услуг и использованию получаемых доходов), автономные (фактически – коммерческие фирмы) и казённые. Последние будут финансироваться по-прежнему – исходя из сметного принципа. В сфере здравоохранения к таковым будут отнесены «психиатрические стационары специализированного типа с интенсивным наблюдением, лепрозории и противочумные учреждения». Остальные поликлиники, медцентры и стационары будут поделены на бюджетные и автономные. Формально они обязаны будут предоставлять бесплатные услуги населению в рамках выполнения государственного задания, но нынешние проблемы сохраняться, поскольку бюджетное финансирование планируется оставить на нынешнем уровне. В то же время, для ЛПУ значительно повысится привлекательность платных услуг, поскольку директора учреждений смогут расходовать их по собственному усмотрению (сейчас их права здесь сильно ограничены). В результате качество бесплатных услуг вряд ли повысится.

Не только независимые специалисты, но даже в Комитете Госдумы по здравоохранению относятся к радикальному нововведению настороженно. В заключении на законопроект специалисты комитета указали на риски недофинансирования муниципальных ЛПУ на селе, в малых и средних городах, а также в специализированных медучреждениях (кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах, инфекционных больницах). Если ответственность за выживание каждого ЛПУ будет переложена полностью на плечи его администрации, больницы и клиники будут бороться за существование любыми методами. Интересы пациентов, обратившихся в лечебное учреждение за гарантированной государством бесплатной помощью, будут учитываться еще в меньшей степени, чем сейчас.

 

Елена Денисенко.

 

Фото с пикета в Уфе https://vk.com/photo-58482810_359241884

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Comments are closed.

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам:

Читайте ранее:
Как становятся врачами в США: система медицинского образования глазами студента

Меня зовут Пол Фрумкин. Я живу в США и собираюсь стать врачом. Поскольку у меня русские корни, естественно, интересуюсь тем,...

Закрыть
62 запросов. 0,887 секунд. 55.7321472167972 Мб