January 16, 2019

Неконтролируемая боль

Обязательства Украины в обеспечении паллиативной помощи по стандартам доказательной медицины.

Краткое содержание доклада.

Люди, страдающие заболеваниями, которые не предполагают излечивающей терапии, нуждаются не только в лечении, но и в паллиативной помощи. Последняя занимается вопросами облегчения боли и повышения качества жизни пациентов, у которых наблюдаются и другие симптомы, мешающие нормально жить: затрудненное дыхание, тревожные состояния, депрессия.

Один из ключевых компонентов паллиативной помощи – это снятие боли. Умеренная/острая боль наблюдается примерно у 80% больных раком на поздних стадиях и у значительного числа больных СПИДом и другими хроническими и неизлечимыми болезнями. Существующие медицинские знания позволяют в большинстве случаев успешно справляться с болью, однако украинская система государственного здравоохранения не обеспечивает ее эффективного лечения и не предусматривает поддержки родственников таких больных. Это связано с проблемами общей политики здравоохранения, подготовки специалистов и обеспечения наличия препаратов: недостаточной целостностью, активностью и координацией в деятельности государственных органов; неоправданно обременительным наркорегулированием; отсутствием надлежащей подготовки и клинической практики в области паллиативной помощи для медработников.

В десятках интервью с пациентами и их родственниками, врачами, медсестрами и государственными чиновниками вырисовывалась картина системы здравоохранения, в которой систематически не удовлетворяется потребность в лечении острой боли, поскольку имеющиеся возможности нередко оказываются недоступными, современные методики с подтвержденной эффективностью игнорируются, а действующее наркорегулирование сфокусировано на недопущении незаконного оборота и не позволяет медикам воспользоваться опытом доказательной медицины. Те медработники, которые стремятся максимально использовать существующие возможности, нередко вынуждены «балансировать на грани закона». Они в нарушение порядка разрешают пациентам забирать домой некоторый запас сильных анальгетиков для самостоятельного введения или оставляют при посещении суточную дозу. Пытаясь помочь людям, они идут на риск административных или уголовных санкций.

Нет никаких разумных причин, которые могли бы помешать Украине обеспечить людям с хроническими или неизлечимыми болезнями достойный уровень паллиативной помощи и лечения боли. Несмотря на нехватку ресурсов, страна располагает системой здравоохранения, которая способна реализовать эффективные лечебные методики по многим другим направлениям.

Все студенты должны проходить базовый курс паллиативной помощи и лечения боли. Для тех, кому по специальности придется часто иметь дело с хронически или неизлечимо больными пациентами, должна быть предусмотрена углубленная подготовка и клиническая практика. Правительство должно безотлагательно скорректировать ограничительный и обременительный порядок лицензирования медучреждений и медработников в части хранения, назначения или выдачи опиоидных анальгетиков, а также упростить порядок их назначения, в настоящее время препятствующий своевременному использованию морфина при лечении боли. Обременительный порядок выдачи должен быть пересмотрен, а сложная и затратная система учета – улучшена. Проверки работающих с опиоидами медучреждений должны проводиться таким образом, чтобы в минимальной степени сказываться на оказании и доступности медицинской помощи, а в уголовном кодексе должна быть предусмотрена различная ответственность за умышленное и непреднамеренное нарушение порядка обращения с опиоидными препаратами.

Нашим исследованием установлено, что в тех ситуациях, когда сильные опиоидные анальгетики имеются в наличии, их использование фундаментальным образом расходится с установленными ВОЗ пятью базовыми принципами, которые, как правило, игнорируются.

Принцип 1: Препараты должны по возможности приниматься перорально. Если это невозможно, должны использоваться ректальные суппозитории или подкожные инъекции. В Украине пероральный морфин отсутствует в принципе, сильные опиоиды назначаются только в инъекционном виде. При этом вопреки рекомендации ВОЗ о подкожном введении уколы делаются внутримышечно. Это приводит к многократным травмирующим воздействиям, которые дискомфортны для пациента и чреваты риском инфекции. Так, за три года, пока ему кололи сильные анальгетики, Влад Жуковский получил тысячи уколов, и мать сравнивала его ягодицы с «минным полем».

Принцип 2: Для достижения постоянного облегчения обезболивающие препараты должны поступать в организм пациента каждые четыре часа. Вопреки этой рекомендации ВОЗ большинство украинских пациентов получают сильные анальгетики всего один или два раза в день. Поскольку действие морфина длится от четырех до шести часов, оставшееся значительное время суток пациенты находятся без достаточной помощи. Назначение в промежутках более слабых анальгетиков и других препаратов не обеспечивает эффективного облегчения, к тому же пациенты подвергаются риску ненужных побочных эффектов. Собранные нами сведения указывают на то, что во многом такая практика обусловлена действующим в Украине порядком, в соответствии с которым медработники обязаны лично вводить пациенту сильнодействующие опиоиды в инъекционной форме. В различных медучреждениях нам говорили, что у них нет возможности обеспечить посещение пациента медсестрой на дому по шесть раз в сутки.

Принцип 3: Выбор обезболивающего средства (общедоступный анальгетик, слабый опиоид, сильный опиоид) определяется в зависимости от остроты боли. Если действие препарата слабеет, следует перейти к более сильному. По оценкам экспертов, потребность в морфине присутствует примерно у 80% больных раком в терминальной стадии в течение, в среднем, 90 последних дней. При этом данные, собранные нами в украинских медучреждениях, указывают на то, что многие больные получают сильные опиоиды позже или не получают вообще. В шести больницах и одном поликлиническом отделении горбольницы, по которым у нас имеются данные, сильные опиоиды получали, в лучшем случае,  около трети онкобольных в терминальной стадии (обычно – намного меньше), при этом зачастую существенно меньше 90 дней.

Принцип 4: Дозировка определяется индивидуально. Максимальной дозы для сильных опиоидных анальгетиков не существует. Вопреки прямой рекомендации ВОЗ о недопустимости ограничения суточной дозы морфина Министерство охраны здоровья Украины и фармацевтическая компания «Здоровье народу» – единственный национальный производитель морфина рекомендуют 50 мг в инъекционной форме. Эта доза намного ниже того, что безопасно и эффективно применяется для снятия боли  в других странах. Нами установлено, что многие, хотя и не все, украинские врачи  не превышают рекомендованную суточную дозу даже в тех случаях, когда она оказывается недостаточной.

Принцип 5: График лечения боли должен быть комфортным для пациента.Поскольку медсестрам приходится лично приходить на дом, чтобы сделать укол морфина, график получения препарата пациентом определяется не его потребностями, а возможностями медработника. В результате пациент может агонизировать в ожидании прихода сестры или получать укол в тот момент, когда у него ничего не болит.

В ходе нашего исследования мы занимались преимущественно положением онкологических больных, но документировали и ряд случаев острой боли при болезнях или состояниях неонкологической природы. Нами установлено, что для таких пациентов получение качественного лечения боли является еще более проблематичным. Врачи-терапевты и другие специалисты, как правило, не обладают соответствующим уровнем знаний и нередко опасаются назначать сильные опиоиды при отсутствии рака. Как рассказывали нам несколько пациентов, врачи игнорировали их жалобы на боль или убеждали их, что та сама уйдет после устранения причины.

*     *     *

Наличие паллиативной помощи и лечения боли в Украине так или иначе ограничивается проблемами в трех областях: политике здравоохранения, подготовке специалистов и обеспечении доступности препаратов. Всемирная организация здравоохранения считает каждое из этих направлений принципиально важным для развития служб паллиативной помощи и лечения боли и настоятельно рекомендует государствам развивать их, отмечая, что это не требует значительных расходов, но может заметно сказаться на удовлетворении потребности в паллиативной помощи.

Стратегия. ВОЗ считает паллиативную помощь неотъемлемой составляющей комплексного лечения рака, ВИЧ/СПИДа и других болезней и рекомендует государствам разрабатывать национальную стратегию или программу развития таких служб. В Украине созданы Институт паллиативной и хосписной медицины и ряд хосписов и паллиативных отделений, однако на данный момент в стране отсутствует общегосударственная политика в этой области, и различными ведомствами не предпринимаются согласованные шаги по устранению препятствий для развития паллиативной помощи. Особо следует отметить пассивность правительства по таким важнейшим вопросам, как отсутствие перорального морфина и необходимость развития служб паллиативной помощи на дому.

Подготовка специалистов. ВОЗ рекомендует обеспечивать надлежащую подготовку работников здравоохранения в области паллиативной помощи и лечения боли. Однако существующие в Украине программы преддипломного и последипломного образования не предусматривают сколько-нибудь углубленной подготовки в этой области. Руководство ВОЗ по лечению боли при онкологии изучается в вузах и медучилищах лишь поверхностно или не изучается вовсе. Многие опрошенные нами медработники не имели адекватного представления о базовых принципах лечения боли и паллиативной помощи.

Обеспечение наличия обезболивающих средств. ВОЗ рекомендует государствам формировать рациональную наркополитику, которая способствовала бы наличию и доступности основных препаратов, включая морфин. Антинаркотические конвенции ООН обязывают государства не только предупреждать незаконный оборот опиоидов, но и обеспечивать их достаточное наличие для медицинских целей. Представляется, однако, что в Украине основное внимание уделяется борьбе с незаконным оборотом контролируемых препаратов. Хьюман Райтс Вотч признает, что в таких странах, как Украина, где остро стоят проблемы незаконного употребления наркотиков – в Украине насчитывается, по оценкам, от 230 до 360 тыс. наркопотребителей – и коррупции в здравоохранении, борьба с незаконным оборотом является особенно актуальной. Однако это не должно ограничивать доступность контролируемых препаратов для законных медицинских целей.

Украинское наркорегулирование намного превосходит по своей жесткости требования антинаркотических конвенций ООН и содержит целый ряд положений, прямо препятствующих адекватному лечению боли, отталкивающих врачей от назначения опиоидных препаратов в условиях избыточно обременительного бюрократического порядка и заставляющих врачей постоянно оглядываться на возможные санкции.

Следует отметить, что в правительстве Украины присутствует осознание необходимости реформ в интересах обеспечения эффективных служб лечения боли и паллиативной помощи. Создан Институт паллиативной и хосписной медицины, организованы сотни хосписных койко-мест, снят ряд проблемных положений в нормативно-правовой базе. В ходе встречи с нами в октябре 2010 г. председатель Государственного комитета по вопросам контроля за наркотиками Владимир Тимошенко говорил, что его беспокоит отсутствие лицензий у аптек и лечебных учреждений в сельских районах и что его ведомство ищет пути решения проблемы.

*     *     *

Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах обязывает правительство Украины «использовать максимум имеющихся ресурсов» на цели прогрессивной реализации права на здоровье. Соответственно, правительство должно разработать программу развития и внедрения служб паллиативной помощи, обеспечить наличие и доступность морфина и других основных лекарственных средств по перечню ВОЗ, а также обеспечить надлежащую подготовку медработников в области паллиативной помощи. Непринятие таких мер – это нарушение права на наивысший достижимый уровень здоровья.

В рамках запрета пыток и жестокого обращения украинское правительство несет позитивное обязательство по ограждению  любых лиц в пределах своей юрисдикции от бесчеловечного или унижающего достоинства обращения, в том числе от неоправданных страданий, вызываемых острой болью. Как отмечал спецдокладчик ООН по пыткам, «непринятие правительствами разумных мер по обеспечению доступности лечения боли … вызывает вопросы относительно надлежащего исполнения ими этого обязательства». Поскольку предлагаемые украинским государственным здравоохранением методики лечения боли фундаментальным образом расходятся с признанной современной международной практикой, а правительство не принимает мер по изменению ситуации, это может быть квалифицировано как нарушение запрета пыток и жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения.

*     *     *

Этот доклад ограничивается узким вопросом состояния паллиативной помощи в Украине. Хьюман Райтс Вотч в полной мере осознает проблемы с обеспечением наличия и доступности других услуг здравоохранения, и узкая специализация доклада не означает, что правительство не несет международно-правовых обязательств по принятию разумных мер в интересах их решения.

Ключевые рекомендации

Правительству Украины

  • Обеспечить наличие перорального морфина во всех звеньях государственного здравоохранения.
  • Изменить порядок лицензирования работы с наркотическими препаратами, с тем чтобы обеспечить всем сельским медучреждениям возможность получения лицензии на работу с сильными опиоидными анальгетиками.
  • Изменить наркорегулирование, с тем чтобы пациенты или их родственники имели возможность получать на руки сильные опиоидные анальгетики в объеме, достаточном для непрерывного облегчения боли.
  • Обеспечить наличие рекомендаций ВОЗ по лечению боли во всех медучреждениях и последипломную подготовку для всех онкологов и других профильных медработников.
  • В сотрудничестве со всеми заинтересованными сторонами разработать национальный план действий по обеспечению доступности паллиативной помощи и лечения боли, предусматривающий:
  • Разработку национальных клинических рекомендаций на основе современных медицинских знаний.
  • Введение преподавания современных международных методик лечения доли во всех средних и высших учебных заведениях медицинского профиля и в последипломном образовании.
  • Пересмотр национальной нормативно-правовой базы в области контроля за наркотиками в интересах обеспечения баланса между достаточным наличием и доступностью сильных опиоидных анальгетиков для медицинских целей и недопущением их попадания в незаконный оборот.

Фармацевтической компании «Здоровье народу»

  • Привести инструкцию, прилагаемую к инъекционному морфину, в соответствие с данными доказательной медицины.
  • Начать производство перорального морфина.

Международному сообществу

  • Ставить перед украинской стороной вопрос об ограниченной доступности качественных служб паллиативной помощи и лечения боли.
  • Предлагать техническое и финансовое содействие для реализации предлагаемых в этом докладе рекомендаций.

Полностью прочитать доклад можно: https://www.hrw.org/ru/report/2011/05/12/256203

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Comments are closed.

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам:

Читайте ранее:
В ОНФ считают, что для оптимизации неэффективных трат в здравоохранении надо упорядочить закупки санавиатехники

Закупки санитарной авиации непрозрачны, а стоимость одного вылета может отличаться в разы в зависимости от региона. При этом нередко санитарная...

Закрыть
62 запросов. 1,479 секунд. 47.2754669189452 Мб